Visita Andrologica - Diagnostica laboratoristica e Diagnostica per immagini. eURO 50.00 CELL:3387288966
L'approccio diagnostico della disfunzione erettile (Lue, l990 ) prevede un’accurata anamnesi (sia generale che sessuologica), I`esame obiettivo ed eventuali ulteriori accertamenti funzionali e o di laboratorio (Kirby e coll ,1991).
La valutazione diagnostica standard della DE comprende:
anamnesi patologica
anamnesi sessuale
esame clinico obiettivo
esami di laboratorio
1. Anamnesi patologica (=investigare su fattori che possono essere alla base della DE)
In tutti gli uomini dinanzi ad una problematica di DE dovranno essere esaminati con attenzione i seguenti momenti anamnestici generali:
- Esordio: se graduale e progressivo indirizza verso una DE organica, mentre un esordio improvviso e/o una partner-dipendenza indirizzano verso una DE psicogena.
- Caratteristiche: la presenza di erezioni spontanee notturne o mattutine
sono elementi indicativi di una DE psicogena.
- Abitudini di vita: l’abuso di alcool, tabacco, uso di droghe;
- Identificazioni di specifici fattori di rischio:
fattori vascolari (fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia);
fattori endocrini (ad es. ipogonadismo);
fattori neurologici (p es. sclerosi multipla; traumi midollari; patologie cerebro-vascolari); fattori psicologici: Situazioni stressanti (lutti o malattie recenti, grave stato di conflitto di coppia, improvvisi problemi economici o familiari);
pregressi traumi pelvici o interventi chirurgici (per patologie a carico di: colon, aorta addominale. prostata, tratto lombo-sacrale del rachide).
Anamnesi farmacologia (assunzione cronica di farmaci di cui si conosce un link con la DE)
2. Anamnesi sessuologica
Raccolta dal paziente e, quando possibile, anche dalla sua partner, servirà a capire se il problema è di tipo relazionale (conflitto di coppia), se è realmente presente, quale fase del modello EPOR è principalmente coinvolto. L'anamnesi sessuologica è agevolata dalla
somministrazione di una scheda standardizzata di valutazione della funzione erettile (IIEF-5) (tradotta in 31 lingue e dialetti) semplificata a 5 quesiti (che mantengono un’elevata sensibilità e specificità, cioè un elevato tasso di veri positivi e un basso tasso di falsi negativi) che indagano su:
· capacità di raggiungere e mantenere l'erezione
· erezione sufficiente per la penetrazione dopo stimolazione sessuale .
. capacità di mantenere l’erezione dopo la penetrazione
· capacità di mantenere l'erezione fino alla fine del rapporto
· raggiungimento di piacere dopo rapporto sessuale
Ogni quesito prevede risposte con un relativo punteggio. In base al punteggio complessivo alle domande del questionario IIEF-5 è accettata in letteratura la seguente classificazione (per grado) della DE:
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Score |
Classificazione per grado della DE |
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6-10 |
Grave |
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11-16 |
Moderata |
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17-25 |
Lieve |
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26-30 |
Assenza di DE |
3. ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo generale serve ad eslcudere quei casi clinici di ipogonadismo (habitus eunucoide associato o meno a ginecomastia), a stabilire la presenza di ipertensione, a controllare i polsi arteriosi periferici, a valutare la funzione neurologica (p.es. sensibilità perianale, il tono dello sfintere anale, il riflesso bulbo-cavernoso) ad escludere cause neurologiche.
L'esame obiettivo andrologico serve a caratterizzare lo status testicolare (ipogonadismi secondari o primitivi), delle prime vie escretrici spermatiche (epididimo,vas deferens) e del pene (malformazioni congenite: pene curvo, fimosi, ipospadia; patologie acquisite: placche fibrotiche a carico dei corpi cavernosi).
4. DIAGNOSTICA Dl LABORATORIO
4a.ESAMI EMATOCHIMICI
Un controllo degli esami ematochimici di routine serve ad escludere patologie importanti quali il diabete, alterazioni epatiche o renali.
4b. BIOCHIMICA ORMONALE
Dosaggi sierici ormonali (metodo RIA ) del testosterone (T), delle gonadotropine (FSH - LH ) e della prolattina (PRL) servono per escludere cause endocrine. Se per esempio la PRL risulta significativamente elevata ( >150 ng/ml) sarà necessario eseguire una tomografia computerizzata (TAC ) o una risonanza magnetica nucleare (RMN) della sella turcica per stabilire la presenza o meno di un adenoma ipofisario PRL-secernente. Normali o bassi livelli di T, con FSH ed LH elevati indicano un danno gonadico primitivo, mentre in
presenza di FSH ed LH basse è opportuno eseguire test dinamico dopo Gn-RH per differenziare la sede del danno (ipotalamica e/o ipofisaria).
4c. STRUMENTALE
La necessità di procedere oltre nella diagnostica è determinata dai risultati del primo screening oltre che dalle motivazioni che il paziente ha di conoscere le cause della sua DE e dalla scelta delle opzioni terapeutiche.
Data la elevata incidenza delle patologie vascolari un ruolo chiave è assegnato all'esame Eco Color Doppler dinamico pulsato ( PW) dopo farmaco-infusione intracavernosa (FIC) di prostaglandina E1 (PGE1) a un dosaggio variabile (10-18 ~g) (Lue e coll, 1985; Schwartz e coll., 1991; Kropman e coll., 1992;Austoni e coll.,l992; Cilurzd e coll., 1992).
Tale indagine presenta i seguenti vantaggi diagnostici:
-Permette una più rapida e facile individuazione della posizione e del decorso dei vasi penieni
-E' indicata per i bassi flussi ed i piccoli vasi, in quanto riesce ad evidenziarne i movimenti strutturali.
-Consente un'analisi spettrale dei flussi (picchi sistolici e diastolici con angolo di correzione del volume campione di 50-60°).
-E' un mezzo diagnostico non invasivo utile nell'individuare patologie vascolari responsabili di DE sia direttamente (indicando la presenza di una patologia vascolare arteriosa), sia indirettamente (facendo sospettare una patologia venosa da alterato meccanismo veno-occlusivo).
- In caso di valida erezione, assume valore di conferma positiva per il paziente.
- Permette di valutare l'entità dell'erezione (per esempio, ritenuta insufficiente dal paziente).
- Consente di visualizzare curvature del pene, evidenti solo in fase erettiva.
I limiti interpretativi di tale indagine sono i seguenti:
- Imprecisata percentuale di falsi negativi per mancata rimozione dell'ipertono adrenergico
-Contesto poco favorevole e non fisiologico (si tratta di test di laboratorio!) per una completa risposta erettiva.
-Può fare sospettare una patologia venosa ma non permette in maniera assoluta una diagnosi in tal senso.
Le risposte dinamiche ricavabili dalla FIC con PGE1 sono di due tipi:
-vascolare (lettura mediante eco-color doppler dinamico). (v. Tabella 1)
-meccanica (mediante rigidometria computerizzata). (v. Tabella 2)
Se l`erezione ottenuta è valida, si può escludere la presenza di una patologia arteriosa e venosa di rilievo.Questo esame consente di valutare meglio lo stato delle arterie cavernose con diversi parametri quali la velocità del flusso ematico nelle arterie cavernose in condizioni basali e dopo iniezione intracavernosa di prostaglandina PGE1; eventuale ostruzione delle arterie cavernose; la presenza di rami arteriosi comunicanti tra le arterie cavernose o fra le arterie cavernose e le arterie dorsali. In pazienti con flussi arteriosi normali ma con risposta erettile insufficiente o di breve durata può essere sospettata un insufficienza venosa, la cui
diagnosi richiede esami più complessi quali la cavernosometria.
Infine, per quanto riguarda la diagnostica strumentale nei pazienti con D. E. di origine neurogena, si avvale di esami semplici, quali: il riflesso bulbocavernoso (evocabile con la compressione manuale del pene che determina la contrazione riflessa del perineo e/o dell'ano) e la biotesiometria peniena cioè la valutazione somato-sensoriale vibratoria
quantitativa che si basa sull'uso di un vibratore che, applicato al glande e ai due lati del pene trasmette vibrazioni con frequenza fissa ma ampiezza variabile. Un'alterata percezione vibratoria peniena (relazione a dei valori normali di riferimento) può essere indicativa di un alterata funzionalità sensoriale.
Altre indagini neurodiagnostiche approfondite, tra l’altro poco standardizzate, quali lo studio della velocità di conduzione del n. pudendo. la risposta simpatica cutanea e l'elettromiografia del corpo cavernoso, sono limitati in quanto possono essere eseguite in centri
specializzati su pazienti selezionati.
